An
SAFARIE OG
Hauptstraße 28
9341 Straßburg

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) ___________________________________________________________________
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(Bezeichnung der Ware, Artikelnummer und Preis)

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s)
Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Datum / Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes streichen